Eenduidig registreren: hóe dan?

Goede afspraken over wat, wanneer en hoe vast te leggen zijn nodig voor eenduidige registratie. Voor drie belangrijke medische concepten en de bijbehorende zibs zijn die afspraken er nu. Opgesteld door werkgroepen met een brede vertegenwoordiging van medisch specialisten. De handreiking ligt nu ter vaststelling bij de Raad Kwaliteit van de FMS.

Registratie aan de bron initieerde het opstellen van deze Handreiking samen met de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Onderzoek in twee verschillende umc’s liet namelijk zien dat zorgprofessionals bereid zijn om goed te registreren, maar dat ze niet altijd precies weten wat er dan van hen wordt verwacht. De eenheid van taal is dan wel vastgelegd in definities in de zorginformatiebouwstenen (zibs), maar daarmee zijn voor zorgverleners die medische informatie  moeten registreren zeker niet alle praktische vragen beantwoord. Hoe moet je bepaalde informatie precies in het elektronisch patiënten dossier (epd) registreren? Gebruik je alle velden, of maak je een keuze? Zijn er bepaalde velden die je altijd moet invullen? Wanneer is gestructureerd vastleggen belangrijk en wanneer volstaat vrije tekst? Die vragen zijn nu dóór en vóór medisch specialisten beantwoord.

Door en voor medisch specialisten

Specialisten uit verschillende huizen – vaak cmio’s - en van verschillende specialismen, met mandaat vanuit hun beroepsgroep, waren bereid om met elkaar aan de slag te gaan, daarbij geholpen door projectleider Sales Bansie van Registratie aan de bron. Drie belangrijke concepten namen ze onder de loep: ‘klachten en diagnoses’, ‘behandelaanwijzingen’ en ‘allergieën en intoleranties’. Ze keken kritisch naar de bijbehorende zibs voor die concepten, alle drie overigens onderdeel van de Basisgegevensset Zorg (BgZ) en dus in alle epd’s ingebouwd. De collega’s akkerden de concepten en de zibs helemaal door en kwamen tot concrete praktische afspraken over wat wanneer en hoe vast te leggen. Medisch specialisten vanuit het CMIO-netwerk (de Chief Medical Information Officers) van de FMS, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) keken mee en beoordeelden de voorstellen op uitvoerbaarheid in de praktijk. Zo ligt er nu een Handreiking voor deze eerste drie zibs. Daarbij kwam overigens ook wel naar voren  dat niet alle gegevens die zorgverleners belangrijk achten, in de zibs konden worden vastgelegd en dat is teruggegeven aan zib-beheerder Nictiz.

Eerste stap

Medisch specialisten zetten met deze handreiking een belangrijke eerste stap naar landelijke afspraken over welke informatie er minimaal in het zorgproces moet worden geregistreerd. De Raad Kwaliteit van de FMS besprak de handreiking begin april 2022 waarna deze naar verwachting binnenkort wordt vastgesteld door de Raad Kwaliteit. “Ons uitgangspunt was dat de afspraken toepasbaar moesten zijn in de praktijk”,zegt Iris Verberk, internist-nefroloog, cmio, bestuurslid van FMS en stuurgroeplid van Registratie aan de bron. 

Intuïtief

Verberk weet als geen ander dat er nog meer stappen gezet moeten worden om zorgprofessionals te helpen om eenduidig te registreren. De angel zit in de ondersteuning van de registratie in de dagelijkse praktijk . Ook met de nu gemaakte afspraken wordt adequaat registreren en hergebruik van data nog steeds zeer bemoeilijkt doordat de verschillende epd’s de zibs deze verschillend hebben geïmplementeerd. Wat je in het ene epd wel conform de afgesproken standaarden kunt vastleggen, kun je in het andere niet - of niet (volledig). En dat is een cruciaal probleem, want dan is er dus geen sprake van eenduidig registreren en kan meervoudig gebruik voor onder meer netwerkzorg  niet of slechts ten dele plaatsvinden. De interfaces van de epd’s verschillen ook, om nog maar te zwijgen van het feit dat veel ziekenhuizen hun epd op maat hebben ingericht. Voor die verschillende epd’s zou je op basis van de Handreiking nog in detail uitgewerkte instructies moeten opstellen.

De systemen zouden het adequaat registreren bovendien veel beter moeten ondersteunen, door het vanzelfsprekend en intuïtief te maken, vindt ook Verberk: “De systemen moeten nog veel gebruiksvriendelijker worden, zodat zorgprofessionals bij wijze van spreken verleid worden om het goed te doen.” De opstellers van de handreiking wijzen er verder op dat nut en noodzaak van adequate, eenduidige registratie meer aandacht verdient in onderwijs, opleiding en trainingen. De handreiking is daarbij een eerste stap naar meervoudig gebruik, waarbij naast deze drie concepten de overige zibs uit de BgZ nog uitgewerkt moeten worden. 

Meer weten?

Hier vind je de Handreiking adequate registratie in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).