Cataract: operatie geslaagd!

De afdeling Oogheelkunde van het Radboudumc implementeert de nieuwe kwaliteitsregistratie voor staaroperaties. Die bestaat volledig uit gegevens die toch al in het epd vastgelegd worden als onderdeel van het zorgproces. Overtypen hoeft niet meer, de kwaliteitsdata worden rechtstreeks uit het epd opgehaald. Het kost wat, maar dan heb je ook wat: nul extra registratielast én een betere basis voor analyse, benchmarking en feedback.

Hoe mooi zou het zijn als een kwaliteitsregistratie geen extra moeite kost en je ook nog eens betere data verzamelt en realtime beschikbaar hebt? Als je alle benodigde gegevens zó uit het epd kunt halen, zonder overtypen en bijbehorend risico op fouten? Dit ideale scenario werd dit voorjaar werkelijkheid in het Radboudumc.

Bekijk hier de mini-documentaire die we maakten over dit mooie resultaat.

In juni zoefden de gegevens van de eerste tientallen aan staar geopereerde patiënten rechtstreeks vanuit het epd naar DHD, de organisatie die deze data landelijk verzamelt en analyseert. Dit digitale ‘ophalen’ van de kwaliteitsgegevens van deze eerste groep patiënten uit het epd was een belangrijke mijlpaal voor de projectgroep die hier al een poos naartoe werkt.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) vond het tijd voor een verbeterslag van alle oogheelkundige kwaliteitsregistraties. Er werd begonnen met de kwaliteitsregistratie Cataract. De afdeling Oogheelkunde van Radboudumc, met Epic als epd, wilde dit wel als pilotafdeling in de praktijk brengen. Daarnaast wordt een pilot uitgevoerd in het Alrijne Ziekenhuis, waar ChipSoft standaard content wordt gebruikt. Het Citrienfondsprogramma Registratie aan de bron bracht menskracht en veel kennis en ervaring in – en krijgt er een mooi praktijkvoorbeeld van de grote winst van eenduidig en eenmalig registreren voor terug. Natuurlijk zitten er ook ICT-mensen uit het Radboud in de projectgroep, en een vertegenwoordiger van DHD als ontvangende partij. DHD staat voor Dutch Hospital Data, een door de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) opgerichte stichting die zich richt op het verzamelen, beheren en analyseren van zorgdata.

Cataract

De behandeling van cataract ofwel staar is een relatief eenvoudig zorgtraject: verwijzing, preoperatief consult, operatie, postoperatief consult. De behandeling bestaat in principe altijd uit een operatie. Staaroperaties worden in Nederland in tientallen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra uitgevoerd, in totaal gaat het om circa 175.000 operaties per jaar. Een betere en efficiëntere kwaliteitsregistratie kan dus veel opleveren.

Terug naar de opdracht. Makkelijk is het vernieuwen van een kwaliteitsregistratie in de praktijk natuurlijk niet, verre van. Het vraagt verandering van systemen, van processen en van gedrag op verschillende niveaus. Uitgangspunt is dat het zorgproces centraal staat. Dát moet bepalen welke kwaliteitsindicatoren van belang zijn. Welke stappen zitten er in het zorgproces? Welke gegevens worden daarbij sowieso vastgelegd en welke daarvan kun je hergebruiken voor de kwaliteitsregistratie? Bij het cataract-zorgtraject werd vooraf goed gekeken naar de set. Enkele items vielen af, eentje kwam er bij zodat een overzichtelijke set van 24 items overbleef. Die werden zo veel mogelijk in de vorm van zibs, zorginformatiebouwstenen, gegoten: landelijk afgesproken standaarden voor specifieke zorgconcepten. Die leggen een basis om dezelfde taal te spreken. Want als je het eens bent over wát er gemeten moet worden, is daarmee nog niet geregeld hóe je dat dan vastlegt. Dan gaat het om exacte definities en afspraken. Noteer je de gezichtsscherpte in decimalen, zet je dan een punt of een komma tussen de cijfers? Als de gezichtsscherpte op meerdere momenten gemeten is, welke kies je dan voor de kwaliteitsregistratie? 

ICT speelt grote rol

Duidelijk is dat dit project dan wel begint en eindigt met de kwaliteit van het zorgproces, maar dat het een grote ICT-component heeft. Allereerst moesten de 24 items allemaal in het epd – in dit geval Epic – worden ingebouwd voor zover dat nog niet het geval was. Ze moeten zowel functioneel als technisch aansluiten bij de standaarden, met name de zibs. Vervolgens moet de set daar makkelijk uit gehaald én verstuurd kunnen worden – en niet alleen in Radboudumc, maar als algemeen bruikbare aanpak. Allemaal makkelijker gezegd dan gedaan. De projectgroep loste werkendeweg vele kleine en grotere problemen op en moest zich soms zelfs met frisse tegenzin neerleggen bij technische onmogelijkheden. Het versturen van de data gebeurt gestandaardiseerd met FHIR - spreek uit als ‘fire’ –, kort voor Fast Healthcare Interoperability Resources. DHD werkte als ‘ontvangende partij’ volop mee om dit voor elkaar te krijgen. 

Nu de rest van Nederland

De gegevens van de eerste groepen patiënten van het Radboudumc zijn - uiteraard anoniem - langs de koninklijke weg verzonden naar DHD. Daarna komt het retour sturen van de feedback langs diezelfde weg. Die stap is inmiddels ook genomen, waarbij ook weer allerlei problemen zijn opgelost.

De projectgroep heeft inmiddels een landelijk bruikbare handleiding gemaakt op basis van haar ervaringen. Andere oogheelkundige afdelingen en klinieken in Nederland kunnen daarmee in hun eigen huis de kwaliteitsregistratie op dezelfde manier verbeteren. Een belangrijk punt is dat niet alle ziekenhuizen en klinieken hetzelfde epd-systeem gebruiken. Wat nu in Epic werkt, kan niet zomaar overgeplant worden naar concurrent ChipSoft. Voor dat andere veelgebruikte epd begint nu ook een pilot, ook weer met ondersteuning vanuit Registratie aan de bron. Landelijke implementatie is dus niet van vandaag op morgen geregeld. Hoe groot de potentiële winst voor een ziekenhuis of kliniek ook is, de omschakeling vergt behoorlijk wat tijd van zowel betrokken zorgverleners als ICT-ers en anderen. Het NOG zet in op stapsgewijze vooruitgang zodat alle oogartsen met het nieuwe systeem kunnen gaan werken en heeft DHD gevraagd om voor de ziekenhuizen die nog niet zo ver zijn, de 'ouderwetse' route met  een online formulier nog open te houden. Dat formulier moet helaas wel nog steeds met de hand moet worden ingeklopt. 

Het geslaagde voorbeeld van Radboudumc is een belangrijke mijlpaal. Het bewijst dat digitale uitwisseling rechtstreeks vanuit het epd mogelijk is. De kennis en ervaring die zowel de betrokken zorgverleners als de ICT-mensen van Radboud en DHD én de adviseurs van Registratie aan de bron daarbij hebben opgedaan, zullen zeker helpen om het bij volgende projecten makkelijker te maken. 

Ramon van Huet, oogarts in het Radboudumc:

“Wij werken hier in huis al relatief lang met Epic. Ik werk mee om de applicatie voor onze afdeling te finetunen. Dat proces is leuk én complex, want al die elementjes hebben toch invloed op de manier waarop je op de poli moet werken. Wat moet je waar invoeren? Wat kun je Epic automatisch laten doen?

Dit project om te komen tot een uniforme kwaliteitsregistratie van het cataract-zorgproces vraagt nog weer meer. Dan gaat het er om dat je iets ontwikkelt dat algemeen bruikbaar is. Welke stappen heb je precies nodig om dat voor elkaar te krijgen? Je moet het beperken tot de basis, dat wat iedereen sowieso registreert. Maar dat moet wel op een vergelijkbare manier gebeuren. Dan krijg je het hele verhaal van zibs, naamgeving en dergelijke. Gelukkig brachten de projectgroepleden van Registratie aan de bron en DHD daarover veel knowhow mee. Zo denk je als arts normaal totaal niet na over je werk, dan gaat het puur over de inhoud. Nu was de vraag: wat voor soort waarde geef je, tekst of numeriek? En kan die verderop in het proces dan weer juist verwerkt worden? Als je de visus invoert, doe je dat dan met een punt of met een kommaatje? Het uitgangspunt is het klinisch traject, maar je moet echt vanuit datamanagement bepalen hóe je het vormgeeft om de indicatoren van de kwaliteitsregistratie automatisch uit het epd te kunnen ophalen. 

Het grote voordeel als de kwaliteitsregistratie straks helemaal automatisch tevoorschijn komt, is dat je geen webformulier meer hoeft in te vullen. Dat scheelt een heleboel registratielast. Je speelt een werknemer vrij én je hebt geen risico meer op typefouten bij het overnemen. Om daar te komen was toch wel een grotere kluif dan ik eerst dacht. We hebben bestaande elementen aan moeten passen en nieuwe velden en checkmomenten ingebouwd. Bij sommige items hebben we instructiemeldingen ontwikkeld, ook dat verhoogt de kwaliteit van de ingevoerde data.

Door dit project denk ik: zó maken we pas echt goed gebruik van het epd. Ziekenhuizen die nog niet zo lang bezig zijn met Epic of er nu mee beginnen, kunnen leren van onze ervaringen en gebruiken wat wij al ontwikkeld hebben. Zij kunnen het in één keer goed doen, dat scheelt zoveel moeite! Bovendien denk ik dat de manier waarop wij de kwaliteitsregistratie nu hebben ondergebracht in het operatieverslag ook bruikbaar is voor andere soorten OK’s, natuurlijk toegesneden op dat specifieke zorgproces. Onze ervaringen worden meegenomen in een landelijke handleiding voor het verduurzamen van de kwaliteitsregistratie cataract, die zal daar zeker bij kunnen helpen.”

Corina Moerland, directeur Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG):

“Handmatig overtypen van patiëntgegevens vanuit het epd in de kwaliteitsregistraties is niet meer van deze tijd. Daarom koerst het NOG op het automatisch vullen van de oogheelkundige kwaliteitsregistraties vanuit het epd, om te beginnen die van cataract. Het NOG is de initiatiefnemer van dit belangrijke project en wil hiermee een basis creëren die bruikbaar is voor alle oogartsen in Nederland. 

De tijdwinst door het wegvallen van dubbele registratie is groot. De staaroperatie is met ongeveer 175.000 operaties per jaar de meest uitgevoerde operatie in Nederland. We schatten dat over het geheel genomen de tijd van omgerekend twee fulltime werkende oogartsen bespaard kan worden plus ruim vier fte aan medewerkers die ondersteunen bij het invoeren van de registratie. Of dat ook werkelijk zo uitpakt, moeten we afwachten. Als de pilot in Radboudumc is afgerond, weten we meer.

Verreweg de meeste oogartsen maken gebruik van ChipSoft of Epic, vandaar dat we gekozen hebben voor pilots met deze twee epd’s. We zijn net gestart met een tweede pilot in Alrijne, een ziekenhuis waar ChipSoft standaard content wordt gebruikt. De geleerde lessen uit Radboudumc worden daarin meegenomen. In het algemeen delen we de kennis en ervaring die we met deze pilots opdoen met alle andere ziekenhuizen en oogheelkundige klinieken. De dataset, de handleiding die in voorbereiding is en overige ondersteunende documenten komen op de NOG-website, zodat de hele achterban daar haar voordeel mee kan doen.”

Yoen van der Linden, projectleider vanuit Registratie aan de bron:

“Wil je een duurzame kwaliteitsregistratie ontwikkelen, dan moet je het zorgproces centraal stellen. Natuurlijk moeten zorgprofessionals registreren volgens een standaard, maar die standaard mag niet alleen bepaald worden door de techniek, daarbij moet het zorgproces leidend zijn. Ga dus uit van gegevens die klinisch relevant zijn en die je tóch al vastlegt en zorg dat die gegevens eenduidig en uniform geregistreerd worden 

We hebben het zorgproces cataract op hoofdlijnen uitgetekend en de informatie-elementen die klinisch relevant zijn, en dus altijd vastgelegd moeten worden, benoemd. Daar hebben we de dataset van de registratie naast gelegd. Er vielen een aantal gegevens af die het zorgproces niet dienen. De items die overbleven moesten we heel precies nalopen: wat wil je precies meten, welke definities hanteer je, hoe vul je het in? Gaandeweg hebben we dat allemaal aangescherpt en gestandaardiseerd zodat iedereen, mensen én computers, dezelfde taal spreekt.”

Liesbeth Langenhuysen, Manager Informatievoorziening in het Radboudumc:

“Je kunt als ziekenhuis wel een epd hebben geïmplementeerd, maar dat wil nog niet zeggen dat iedereen er goed gebruik van maakt. Als je zorgverleners om tafel hebt zitten om te overleggen hoe en waar ze registreren, hoor je steevast opmerkingen als ‘O, vul jij dat daar in?’ en ‘Hee, doen jullie dat zo?’ Eenmalig registreren draait niet alleen om het epd en de techniek, je uniformeert en harmoniseert ook het proces van vastleggen. Om dat boven tafel te krijgen, moeten zorgverleners bereid zijn om met hun collega’s in gesprek te gaan. Zo’n project als dit kan alleen slagen als een afdeling er aan toe is, wij kunnen dat als ICT niet pushen. Je krijgt het alleen van de grond met enthousiaste mensen van de afdeling zelf.

In het Radboudumc loopt een groot programma dat mikt op eenmalig vastleggen voor meervoudig gebruik. De verduurzaming van de kwaliteitsregistratie cataract past daar helemaal in. DHD speelde in dit project een heel constructieve rol als schakel tussen het ziekenhuis en het NOG. Zij hebben snel en gedegen gezorgd dat we de kwaliteitsgegevens kunnen versturen via FHIR.

We hebben nu een stuk of tien zorgpaden op deze manier aangepakt en het blijft héél erg moeilijk om alles te automatiseren. Elk zorgproces is anders en elke patiënt is anders; het is zo’n ingewikkeld proces en je hebt heel veel partijen nodig. Het gaat langzaam, maar het is zeer waardevol.”

Rob Saathof, projectmanager bij DHD:

“Ziekenhuizen moeten per huis misschien wel vijftig verplichte kwaliteitsregistraties opleveren, aan de overheid, aan de wetenschappelijke verenigingen. Op dit moment heeft iedereen daarvoor z’n eigen oplossingen en z’n eigen leverancier. NFU en NVZ hebben DHD gevraagd een datahub in te richten om de vele aanleveringen van data te kunnen stroomlijnen. Wij zetten daar momenteel sterk op in. We kunnen de data bijvoorbeeld in een dashboard zetten zodat ze gebruikt kunnen worden om te sturen op kwaliteit, of we kunnen ze doorleveren aan een andere partij die ermee aan de slag gaat. Daarbij gaat het trouwens niet alleen om klinische uitkomsten, maar ook om patiëntervaringen.

Bij de kwaliteitsregistratie cataract was gekozen om FHIR te gebruiken om de gegevens uit te wisselen tussen Radboud en DHD. We hebben afgesproken: OK, laten we proberen dat werkend te krijgen. De samenwerking in dit project vind ik heel positief. Iedereen wil hier een succes van maken en er is veel onderling vertrouwen. Het is nu gelukt om de gegevens van een eerste kleine groep patiënten automatisch op te halen. We hebben laten zien dat het werkt! Dat is een grote stap, maar voor ons komt er nog een hele klus achteraan: hebben we de data goed ontvangen, kunnen we ze goed verwerken, kunnen we de informatie eruit halen en terugleveren die oogartsen graag willen hebben om te benchmarken en hun zorg te verbeteren? Dat is minder makkelijk dan je zou denken. Voor een item als ‘complicerende factoren’ bestaan bijvoorbeeld wel drie of vier verschillende coderingssystemen. Wat daar is ingevuld, moeten wij kunnen herleiden en weer vertalen naar de hoofdcategorie waar het om gaat.”

Meer weten? 
Neem contact op met Sales Bansie via bansie@registratieaandebron.nl